Das Wichtigste in Kürze
🎯 Zweck: Geführte Erhebung und Formulierung eines psychopathologischen Befunds – die Frage an den Patienten steht im Zentrum, nicht nur die Fachvokabel
📋 Umfang: 18 Kategorien nach AMDP-Kernsystematik, ergänzt um Intoxikations-/Entzugszustand, Eigen- und Fremdgefährdung
🌐 Sprache: Oberfläche und Patientenfragen auf Deutsch oder Englisch umschaltbar – der generierte Befund bleibt immer auf Deutsch
🎓 Modi: Einsteiger (geführt, ein Bereich nach dem anderen) · Lernmodus (Einzelfrage pro Symptom) · Profi (alle Kategorien durchsuchbar auf einer Seite)
✅ Vorlagen: 13 vorausgewählte, vollständig editierbare Presets für typische klinische Bilder (Depression, Manie, Psychose, Delir, Katatonie, PTBS u. a.)
🛡️ Sicherheit: Prüft laufend auf widersprüchliche Angaben und erinnert vor dem Kopieren, falls Suizidalität oder Fremdgefährdung noch nicht erfasst wurden
📝 Ausgabestil: Kompakter Telegrammstil oder ausformulierte Sätze – frei umschaltbar, je nach Dokumentationskultur der Klinik
Wie funktioniert der Befundgenerator?
Die meisten Befund-Tools setzen voraus, dass man die AMDP-Fachbegriffe bereits kennt und nur noch anklicken muss. Der Befundgenerator geht einen Schritt davor an: Bei den meisten Kategorien steht die konkrete Frage, die man dem Patienten stellen kann – erst danach folgt die Auswahl der passenden Antwort. Bei rein beobachtungsbasierten Kategorien (z. B. formales Denken) zeigt das Tool stattdessen einen Beobachtungshinweis statt einer Frage – dazu unten mehr.
BEISPIEL
Frage an den Patienten: „Wie würden Sie Ihre Stimmung in den letzten Tagen beschreiben?“
Auswahl: Gedrückt/depressiv
Generierter Text: „Gedrückte Stimmung.“
Jede Auswahl fließt live in einen zusammenhängenden Fließtext. Dabei lässt sich zwischen zwei Ausgabestilen wählen, direkt neben dem „Kopieren“-Button:
- Kompakt (Standard): Telegrammstil, z. B. „Wach, klar. Allseits orientiert. Formal geordnet.“ — kurz genug für den klinischen Alltag, aber immer noch als vollständiger Satz lesbar.
- Ausführlich: vollständig ausformulierte Sätze, z. B. „Der Patient war zum Zeitpunkt der Untersuchung wach und bewusstseinsklar. Der Patient war zu allen Qualitäten voll orientiert.“ — für Häuser, deren Dokumentationskultur ausformulierte Akteneinträge verlangt.
Beide Stile greifen auf dieselbe Auswahl zu – ein Umschalten ändert nur die Formulierung, nicht den Inhalt. Der Text bleibt in beiden Fällen jederzeit frei editierbar, bevor er in die Akte kopiert wird.
Erfragt oder beobachtet? Die Farbcodierung
Ein häufiger Anfängerfehler ist, Beobachtungsmerkmale (z. B. Mutismus, Stupor) wie Interviewfragen zu behandeln – oder umgekehrt. Jedes Symptom im Befundgenerator ist deshalb farblich markiert:
| Farbe | Bedeutung |
|---|---|
| 🟧 Terrakotta | Erfragt – der Patient berichtet es selbst im Gespräch |
| 🟦 Petrol | Beobachtet – der Untersucher stellt es während der Untersuchung fest |
| 🟧🟦 Zweifarbig | Beides – typischerweise erfordert das Symptom Beobachtung und Bericht gemeinsam |
Ein Tap auf das kleine „i“-Symbol neben jedem Symptom öffnet zusätzlich eine kurze Definition – immer zweisprachig (DE/EN), unabhängig von der eingestellten Oberflächensprache. Das hilft besonders Kolleginnen und Kollegen, die die deutschen AMDP-Begriffe erst noch lernen.
Einsteiger, Lernmodus, Profi – drei Stufen für drei Erfahrungsgrade
DIE DREI MODI
Einsteiger: Eine Kategorie nach der anderen, große Frage-Karte mit Legende und Definitionen
Lernmodus: Zu jedem Einzelsymptom eine eigene, ausformulierte Frage statt einer Sammelfrage pro Kategorie
Profi: Alle 18 Kategorien kompakt auf einer Seite, durchsuchbar über alle Symptome und Definitionstexte hinweg
Der Profi-Modus richtet sich an erfahrene Nutzer, die die Begriffe bereits kennen und schnell den passenden Eintrag suchen möchten – ähnlich wie bei einer reinen Textbaustein-Bibliothek, nur mit Volltextsuche über alle Kategorien hinweg.
Presets: vorausgewählt, aber immer editierbar
Für typische Aufnahmesituationen stehen 13 Vorlagen zur Verfügung. Sie füllen die passenden Symptome vor – jede Auswahl bleibt danach vollständig veränderbar.
| Vorlage | Typisches Bild |
|---|---|
| Unauffälliger Aufnahme-Normalbefund | Baseline ohne floride Symptomatik |
| Depressive Episode | Gedrückter Affekt, Antriebsminderung, Schlafstörungen |
| Manische Episode | Euphorie, Ideenflucht, gesteigerter Antrieb |
| Akute psychotische Episode | Wahn, akustische Halluzinationen, Fremdbeeinflussungserleben |
| Angst-/Panikstörung | Panikattacken, ängstlicher Affekt |
| Intoxikations-/Entzugssyndrom | Benommenheit, Entzugssymptomatik |
| Suizidale Krise (Notfall) | Drängende Suizidgedanken, eingeschränkte Absprachefähigkeit |
| Demenzieller Abbau | Orientierungs- und Gedächtnisstörungen |
| Borderline-Krise/Selbstverletzung | Affektlabilität, Dissoziation |
| Zwangsstörung | Zwangsgedanken und -handlungen |
| Katatones Syndrom | Stupor, Mutismus; nutzt bewusst „nicht beurteilbar“ bei nicht befragbaren Bereichen |
| Posttraumatische Belastungsstörung | Derealisation, emotionale Taubheit, Schlafstörungen |
| Delir | Fluktuierende Bewusstseinslage, optische Halluzinationen – bewusstes Gegenstück zur Demenz-Vorlage |
Sicherheits-Features
Widerspruchscheck. Der Befundgenerator prüft laufend im Hintergrund, ob sich widersprechende Symptome gleichzeitig ausgewählt wurden (z. B. gleichzeitig gesteigerter und geminderter Antrieb, oder Stupor und psychomotorische Unruhe) und zeigt in diesem Fall einen Warnhinweis über dem generierten Text.
Checkliste vor dem Kopieren. Solange Suizidalität & Eigengefährdung oder Fremdgefährdung noch gar nicht angesehen wurden, erscheint eine Erinnerung direkt über dem generierten Befund – mit Direktsprung zur jeweiligen Kategorie. Sobald eine Kategorie erfasst wurde (auch mit „Kein Anhalt“), verschwindet der Hinweis automatisch.
Zwei Formulierungsstile pro Kategorie
Bei 9 der 18 Kategorien (Äußeres Erscheinungsbild, Bewusstsein, Orientierung, Aufmerksamkeit & Gedächtnis, Formales Denken, Affekt, Antrieb, Krankheitseinsicht, Kontakt) gibt es zusätzlich zur gewohnten Option eine alternative Formulierung nach dem Muster „Kein Anhalt für …“:
BEISPIEL
Bisher: „Bewusstseinsklar“ → „Wach, klar.“
Zusätzlich wählbar: „Kein Anhalt für Bewusstseinsstörung“ → „Kein Anhalt für Bewusstseinsstörung.“
Beide Optionen schließen sich gegenseitig aus – es ist schlicht eine Frage der bevorzugten Formulierung. Die übrigen 9 Kategorien (Wahn, Sinnestäuschungen, Ich-Störungen u. a.) nutzen von Haus aus bereits die „Kein Anhalt“-Formulierung als Standard.
Grenzen des Tools
⚠ Prototyp, kein Medizinprodukt. Der Befundgenerator trifft keine Diagnose- oder Therapieentscheidung und ersetzt keine individuelle fachärztliche Beurteilung.
⚠ Kein Speichern zwischen Sitzungen. Die Eingaben gehen beim Neuladen der Seite verloren – vor dem Verlassen der Seite in die Akte kopieren.
⚠ Populationsbasierte Textbausteine. Die vorformulierten Sätze sind Vorschläge, keine patientenindividuelle Analyse – klinisches Urteil hat immer Vorrang.
FAQ
Bleibt der generierte Befund auch im Englisch-Modus auf Deutsch?
Ja. Die Oberfläche und die Patientenfragen lassen sich auf Englisch umschalten, damit auch nicht-deutschsprachige Kolleginnen und Kollegen oder englischsprachige Patienten damit arbeiten können. Der generierte psychopathologische Befund selbst wird jedoch immer auf Deutsch erzeugt, da er als Dokument in eine deutschsprachige Akte übernommen werden soll.
Ist der Befundgenerator AMDP-konform?
Die 18 Kategorien orientieren sich an der Systematik der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) und folgen deren Standardreihenfolge. Innerhalb der Kategorie „Aufmerksamkeit & Gedächtnis“ ist auch die Auffassung (das Erfassen und Verstehen von Informationen, unabhängig vom Erinnern) als eigenes AMDP-Item abgebildet. Einzelne Kategorien (Äußeres Erscheinungsbild, Intoxikations-/Entzugszustand, Eigen- und Fremdgefährdung, Kontaktverhalten) sind sinnvolle Ergänzungen aus der klinischen Praxis, aber kein Teil des offiziellen 12-Bereiche-Kernsystems.
Kann ich zwischen kompaktem und ausformuliertem Text wählen?
Ja. Direkt neben dem „Kopieren“-Button lässt sich der Ausgabestil umschalten – Kompakt (Telegrammstil) oder Ausführlich (ausformulierte Sätze). Beide greifen auf dieselbe Symptomauswahl zu, nur die Formulierung ändert sich.
Werden meine Eingaben oder Patientendaten gespeichert?
Nein. Der Prototyp verarbeitet alle Eingaben ausschließlich lokal im Browser für die Dauer der Sitzung. Es werden keine Patientendaten übertragen oder serverseitig gespeichert.
Kann ich den generierten Text vor dem Kopieren noch bearbeiten?
Ja, das Textfeld mit dem generierten Befund ist frei editierbar – Ergänzungen, Kürzungen oder individuelle Formulierungen können direkt dort vorgenommen werden, bevor der Text in die Akte übernommen wird.
Wie unterscheidet sich das Tool von reinen Textbaustein-Generatoren?
Reine Textbaustein-Tools setzen voraus, dass man bereits weiß, wonach man fragen und was man anklicken muss. Der Befundgenerator legt zusätzlich die konkrete Frage an den Patienten vor – besonders hilfreich für Assistenzärztinnen und -ärzte am Anfang der Weiterbildung. Erfahrene Nutzer können über den Profi-Modus trotzdem im gewohnten, dichten Tempo arbeiten.
Autor:
Dr. med. univ Robert Trojak
Assistenzarzt Psychiatrie & Psychotherapie | Gründer psychiatrie-digital.com
Fokus: digitale Tools für den klinischen Alltag, evidenzbasierte Dokumentation